Лечение ожирения: кому, когда, чем?

Ожирение – это хроническое заболевание, при котором в организме накапливается избыточное количество жировой ткани. Оно является фактором риска ряда заболеваний, наиболее значимыми из которых являются диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

Диагноз избыточного веса устанавливается при ИМТ от 25,0 до 29,9, ожирения – при ИМТ выше 30. Ожирение также подразделяется на степени: ИМТ 30,0 -34,9 – 1 степень, 35,0-39,9 – 2 степень, 40 и выше – 3 степень (морбидное ожирение).

В зависимости от причины, ожирение делят на:

– первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение, вызванное избытком поступающих калорий и недостатком их расходования. Это наиболее распространенная форма заболевания.

– вторичное (симптоматическое) ожирение, являющегося симптомом генетических, эндокринных патологий, заболеваний мозга или возникшее на фоне приема некоторых лекарственных препаратов.

Перед началом лечения необходимо исключить вторичные причины ожирения, требующие лечения основной патологии и выявить ассоциированные с ним осложнения (артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, диабет 2-го типа и др). При наличии осложнений, пациент направляется на консультацию к профильным специалистам (кардиологу, гастроэнтерологу, эндокринологу, сомнологу).

На начальных этапах лечения всем пациентам с ожирением рекомендуется модификация образа жизни в виде коррекции рациона и увеличения уровня физической активности.

Диетотерапия - базовый метод лечения при ожирении любой степени. Пациентам назначается сбалансированный рацион с дефицитом 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола. Углеводы (преимущественно сложные) должны составлять около 55-60% от суточной калорийности, белок - 10-15%, жиры (ненасыщенные) - 30%. Значительно ограничиваются или полностью исключаются высококалорийные продукты (фаст-фуд, полуфабрикаты, подслащенные напитки, кондитерские изделия, консервы, сладкие и соленые снеки, изделия из переработанного мяса). Рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день) с достаточным потреблением воды из расчета 25-30 мл чистой воды на килограмм массы тела. Для облегчения контроля за калорийностью и сбалансированностью рациона возможно использование специализированных низкокалорийных, сбалансированных продуктов лечебного и диетического профилактического питания.

В зависимости от исходной массы тела рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3 - 6 месяцев терапии и удержание результата в течение года. Большую (15 - 20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний.

Физическая активность - важная часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю. К аэробным упражнениям относят ходьбу, бег на месте, бег, плавание, коньки, подъём по лестнице, греблю, катание на скейтборде, роликовых коньках, танцы, баскетбол, теннис.

Медикаментозная терапия назначается пациентам, не достигшим значимого результата при модификации образа жизни. Если снижение веса менее 5% от первоначального, то проводимая терапия признается неэффективной. Также она показана лицам с ИМТ 30 кг/м2 или при ИМТ 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или ассоциированных заболеваний. В клинических рекомендациях по лечению ожирения представлены следующие препараты:

1. Орлистат. Препарат ингибирует специальные ферменты, расщепляющие жиры. В результате из пищи всасываются меньше жиров, что приводит к меньшему потреблению энергии, снижению массы тела, а также снижению уровня липидов крови. Орлистат противопоказан при острых панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом. К наиболее частым побочным относятся стеаторея (маслянистый стул), вздутие и боль в животе, недержание кала, жидкий стул.

2. Сибутрамин. Препарат снижает аппетит и уменьшает потребление пищи, воздействуя на центральную нервную систему. Наиболее частыми побочными эффектами были сухость во рту, анорексия, бессонница, запор, головная боль. Сибутрамин противопоказан при аллергии, сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических и психиатрических заболеваниях, тяжелых нарушениях функции печени или почек.

3. Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) лираглутид и семаглутид регулируют аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, ослабляя чувство голода и уменьшая потребление пищи. Они являются препаратами выбора у пациентов с ожирением и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как помимо снижения массы тела, они оказывают благоприятное воздействие на показатели липидного и углеводного обмена. Прием лираглутида не рекомендуется при воспалительных заболеваниях кишечника и диабетическим парезом желудка, с осторожностью его следует принимать при заболеваниях печени, поджелудочной и щитовидной железы. Схожие противопоказания имеются и у семаглутида.

4. Комбинация сибутрамина и метформина уменьшает потребление пищи и способствует нормализации уровня глюкозы крови. Препарат не следует принимать при наличии диабетического кетоацидоза, нарушении функции печени и почек, при наличии противопоказаний к приему сибутрамина.

Бариатрическая хирургия рекомендуется пациентам в возрасте от 18 до 60 лет с морбидным ожирением в возрасте при неэффективности предыдущих мероприятий, при ИМТ> 40 кг/м2 или ИМТ> 35 кг/м2 и наличии связанных с ожирением заболеваний. В настоящее время она является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, значимо сокращая как риск ассоциированных с ожирением заболеваний и смертность больных.

Существует множество видов хирургических вмешательств. Условно их можно разделить на: 1. операции, ограничивающие объем желудка, 2. операции, направленные на уменьшение площади всасывания в кишечнике, 3. комбинированные, сочетающие 2 предыдущих метода. Хирургическое лечение ожирения не рекомендуется при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности, онкологических заболеваниях, психических расстройствах, сердечной, почечной, печеночной недостаточности.

1. Клинические рекомендации "Ожирение" 2025 г.(одобрены Минздравом России) https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-ozhirenie-odobreny-minzdravom-rossii/